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老年人用药中不可忽视的六条原则

时间:2012-02-19 15:15来源:镇江老年健康网 点击:
目前,药物不良反应(ADR)在临床上屡见不鲜,而且在老年人群中发生率更高。据统计,我国每年5000万住院患者中,至少有250万人的入院与药物不良反应有关,其中老年人数量比成年人高3倍以上。因此,老年人临床用药必须遵守一定的用药原则;以发挥最佳疗效,尽量

      目前,药物不良反应(ADR)在临床上屡见不鲜,而且在老年人群中发生率更高。据统计,我国每年5000万住院患者中,至少有250万人的入院与药物不良反应有关,其中老年人数量比成年人高3倍以上。因此,老年人临床用药必须遵守一定的用药原则;以发挥最佳疗效,尽量避免药物不良反应。

      1.受益原则

      首先要有明确的用药适应症,另外还要保证用药的受益/风险比大于1。即便有适应症,但如果用药的受益/风险比小于1时,就不应给予药物治疗。

      老年人用药必须权衡利弊,以确保用药对患者有益。资料显示,住院老年人ADR发生率为27.3%,入院原因中,15%~30% 是ADR所致,而成年人仅占3%,这主要与老年人的病情较重和多药合用有关。

      另外,老年人药物不良反应表现形式特殊,除皮疹、恶心、呕吐等一般症状外,更多见的是老年病五联症———精神症状、跌倒、大小便失禁、不想活动、生活能力丧失,极易导致误诊漏诊。

      对于老年人心律失常,如果无器质性心脏病又无血液动力学障碍,则发生心源性猝死的可能性很小,而长期使用抗心律失常药可能发生药源性心律失常,增加死亡率,故此类患者应尽可能不用或少用抗心律失常药。

      2.5种药物原则

      老年人同时用药不能超过5种。据统计,同时使用5种药物以下的ADR发生率为4%,6~10种为10%,11~15种为25%,16~20种为54%。老年人因多病共存,常采用多种药物治疗,这不仅加重了患者经济负担,降低了依从性,而且导致ADR的发生。同时使用2种药物的潜在药物相互作用发生率为6%,5种药物为50%,8种药物增至100%,虽然并非所有药物相互作用都能导致ADR,但这种潜在的危险性无疑是增加的。

      这一原则就是根据用药数目与ADR发生率的关系提出的。当用药超过5种时,就应考虑是否都是必要用药,以及依从性和ADR等问题。目前许多老年病(如钙化性心脏瓣膜病)无相应的药物治疗或药物治疗无效,如此时仍坚持用药,则药物不良反应对老年人的危害大于疾病本身,故这类疾病应避免药物治疗。

      其次,要具体分析老年人现阶段的病情变化,明确治疗目标,抓住主要矛盾、选择主要药物进行治疗。凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用,以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时,在病情稳定后仍应遵守5种药物原则。

      第三,尽量选择一箭双雕的药物,比如应用β阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛,使用α阻滞剂治疗高血压和前列腺增生,可以减少用药数目。

      另外要重视非药物疗法,这仍然是有效的基础治疗手段。如早期糖尿病可采用饮食疗法,轻型高血压可通过限钠、运动、减肥等治疗,老年人便秘可多吃粗纤维食物、加强腹肌锻炼等,病情可能得到控制而无需用药。

      3.小剂量原则

      老年人除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外,其他所有药物都应低于成年人剂量。因为老年人的肝肾功能减退、白蛋白降低、脂肪组织增加,应用成年人剂量可出现较高的血药浓度,使药物效应和毒副作用增加。因此,应采用小剂量原则,不要完全按药厂提供的剂量使用。另外,老年人衰老、病理损害程度不同、平时用药多少不一,使得个体差异特别突出,尤其是高龄老年人。

  目前还没有相关的规律可循,为稳妥起见,老年人只能采用小剂量原则,这是改善老年人开始和维持治疗的重要策略。尤其是肝素、华法林、阿米替林、地高辛等药物。

      由于现在尚缺乏针对老年人剂量的调整指南,因此应根据老年患者的年龄和健康状态、体重、肝肾功能、临床情况、治疗指数、蛋白结合率等情况具体分析,能用较小剂量达到治疗目的的,就没有必要使用大剂量。

      值得注意的是,也并非始终如一的小剂量,可以是开始时的小剂量,也可以是维持治疗的小剂量,这主要与药物类型有关。对于需要使用首次负荷量的药物(利多卡因、乙胺碘呋酮等),为了确保迅速起效,老年人首次可用成年人剂量的下限。小剂量原则主要体现在维持量上。

      而对于其他大多数药物来说,小剂量原则主要体现在开始用药阶段,即开始用药就从小剂量(成年人剂量的1/5~1/4)开始,缓慢增量,以获得更大疗效和更小副作用为准则,探索每位老年患者的最佳剂量。

      4.择时原则

      最大限度发挥药物作用,尽可能降低毒副作用。

      择时原则是根据时间生物学和时间药理学的原理,选择最合适的用药时间进行治疗。由于许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化(如变异型心绞痛、脑血栓、哮喘常在夜间出现,急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午);药代动力学有昼夜节律的变化(如白天肠道功能相对亢进,因此白天用药比夜间吸收快、血液浓度高);药效学也有昼夜节律变化(如胰岛素的降糖作用上午大于下午)。

      举例来说,抗心绞痛药物的有效时间应能覆盖心绞痛发作的高峰时段。变异型心绞痛多在零点到六点发作,因此主张睡前用长效钙拮抗剂,也可在睡前或半夜用短效钙拮抗剂,但要注意与次晨用药的间隔时间。而劳力型心绞痛多在上午六点到12点发作,应在晚上用长效硝酸盐、β阻滞剂及钙拮抗剂。

      5.暂停用药原则

      对患者所用药物作仔细的回顾与评价,检查有无潜在的感染或代谢改变。当怀疑ADR时,要在监护下停药一段时间。

      在老年人用药期间应注意密切观察,一旦发生任何新的症状,包括躯体、认识或情感方面的症状,都应考虑ADR或病情进展,因为这两种情况处理截然不同(前者停药、后者加药)。

      对于服药的老年人出现新症状,停药受益明显多于加药受益,所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一,值得高度重视。

      6. 忌重复用药原则

      老年人因肝肾功能减退,导致机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄等能力减退,所以其不良反应率要比年轻人高2—3倍,只有充分认识这一问题,合理用药,方能达到用药安全有效和防病治病之目的。当人们患病后,一定要在医生指导下并坚持少而精的原则,尽量避免重复用药所带来的危害。

(责任编辑:流星)
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